ࡱ> xzwy.bjbj.<{{T%ggg{{{8L4{33"UUU###egggggg$!g#@####UU J&J&J&#8UgUeJ&#eJ&J&O%U`z)&$qVQˆ0ǂ^N$|N%Ng%,##J&#####D%#######N#########! : Da produrre su carta intestata dellIstituto/Societ Allegato A al bando di gara per laffidamento del servizio di tesoreria del Comune di Crecchio per il periodo 01.05.2013 30.04.2018 OGGETTO: Procedura ristretta per laffidamento del servizio di tesoreria comunale per il quinquennio 01.05.2013 30.04.2018. Istanza di ammissione alla gara con dichiarazione unica a corredo della domanda. Al Comune di Crecchio C.so Umberto I, 1 66014 CRECCHIO (CH) Il/La sottoscritt__ _________________________________________________________________ nat___ a______________________________________________ il _________________________ nella sua qualit di ________________________ e come tale in legale rappresentanza dellIstituto _______________________________________ con sede in _______________________________ Provincia __________ Via/Piazza ____________________________________________ n. _____, Codice Fiscale ____________________________, Partita I.V.A.____________________________ Tel. ___________________, Fax ____________________ E-Mail __________________________ Visto il bando relativo alla gara in oggetto, con espresso riferimento allIstituto/Societ che rappresenta, CHIEDE di partecipare alla gara per laffidamento del Servizio di Tesoreria Comunale per il periodo 01.05.2013 30.04.2018. A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA per quanto attiene i requisiti di partecipazione previsti nel bando di gara: a) che lIstituto in possesso dei requisiti previsti dallart. 208 del D. Lgs. 267/2000 per lo svolgimento del servizio di tesoreria; b) che lIstituto non si trova in alcuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti elencate dallart. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-quater), del D. Lgs 163/2006 e ss.mm.ii. c) che nei confronti di tutti gli amministratori muniti del potere di rappresentanza non ricorrono le cause di esclusione di cui alle lettere b), c), m-ter) dellart. 38, comma 1, del D. Lgs. n. 163/2006; d) che lIstituto iscritto alla C.C.I.A.A. di __________________________ al numero _________, data _____________ Ragione Sociale_______________________________ per la seguente attivit _________________________________________________________ che limpresa pu svolgere; Codice fiscale_________________________________, Partita I.V.A. _______________________ e) inoltre (barrare solo la casella che interessa):  (se si tratta di banche) che la stessa iscritta allalbo di cui allart. 13 del D.Lgs. n. 385/93 (indicare gli estremi): _______________________________________________ ed in possesso dellautorizzazione allattivit bancaria di cui allart. 14 del decreto;  (se si tratta di concessionari per la riscossione) che la stessa iscritta nellapposito albo (indicare gli estremi): __________________________________________; f) per quanto concerne le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (barrare solo la casella che interessa):  che lIstituto in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili previste dalla Legge n. 68/1999; oppure  che lIstituto non soggetto agli obblighi derivanti dalla Legge n. 68/1999; g) che lIstituto in regola con la normativa in materia di trattamento retributivo e contributivo dei propri dipendenti e alluopo indica: matricola azienda INPS___________________ INPS sede competente _______________________ codice azienda INAIL_____________________ PAT INAIL ______________________________ h) che i propri funzionari/dipendenti aziendali sono in possesso dei requisiti di onorabilit di cui al D.M. n. 161 del 18.3.1998 (se trattasi di banche) e di specifica professionalit per lespletamento del servizio oggetto del presente appalto; i) che lIstituto ha adempiuto correttamente, allinterno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza e salute dei lavoratori previsti dal D. Lgs. n. 81/2008. Dichiara, altres: j) di aver preso visione del bando di gara e della convenzione per la gestione del servizio di tesoreria del Comune di Crecchio e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le norme ed i patti in essi previsti; K) di impegnarsi a svolgere il servizio di tesoreria dal 1 Maggio 2013, nelle more di stipulazione del relativo contratto di affidamento; l) di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui al D.Lgs. n. 196/2003, esclusivamente per le esigenze legate alla partecipazione alla gara. SI IMPEGNA nel caso di aggiudicazione della gara, a garantire limpiego di personale in possesso di specifica professionalit per lespletamento del servizio in oggetto del presente appalto; a presentare i documenti necessari ai fini della stipula del contratto non appena lEnte ne faccia richiesta. Data ____________________ Timbro e firma leggibile __________________________________ Allega alla presente dichiarazione fotocopia non autenticata di un valido documento di identit personale.     PAGE  PAGE 1 Marca da bollo da 14,62 &'.679:EFGHt/ 1 5 6 : ; < > B C D E d ĺ{vvvvvqghkhB5>* hj65 hc75 hI5hhi5h+hi5>*hih-Shi5CJaJ hc756 h+56h+h+56h+h-S56h+h-S56>*h+56>*h+CJaJhbWCJaJh-SCJaJh@CJaJjh@U'789: U dhgdidhgd$a$gdi$`^``a$gdbWgdigd+$T^T`a$gd+$a$gd+$a$gdSx$a$gd-S$a$gd@d e i v w   # $ - 0 D O U ¾~zzz~hYh`h|ZhVhM `CJ aJ hih+hzi56h+hi56 hc756h+h-S56h-ShzihVhkCJ aJ hhi5hhk5 hB5hkhB5>*hkhk5>*hkhi5>*/U V B C ,-67 $7$8$H$a$gd`w$h^h`a$gd$a$gdMmz$a$gd!5$a$gd$a$gd K$a$gdgdi$a$gdVU V - . 1 2 3 7 8 9 ; ? @ C D M +,-67uv~|xxhhMmzh hMmz5hBhMmz5>*@ hi5@hBh!55@hBh5@hBhB5@hBhi5@h_!h&_h3`h KhYhhc7hNahi5>*hVhiCJ aJ h|ZhihV- "g}89<tvx$%:=PǿǸǭ˴˴hhh hi5h ht5 hV%phzoh1_ hV%ph1_h hzo5hzohthlFhhYh&_hMmzh hMmz5 h+5hh<hihq9:PSTOPQUkOZ\]^aY~¾ξºίΫί죟h&)hMmz6hMmzh hMmz5hq9h9h1 CJaJh]hthhq9h1 6h1 jh1 UmHnHuh; h hi5h ht5hhhi6PR\] YZ$a$gd1 $ 8a$gdMmz L^`Lgdv{$ 8h^ha$gdMmz$a$gdMmz$a$gd9$ 8dha$gd1 $ 8dha$gdMmzgdigd9 $dha$gd   '(GHMPWXYZ[\]clmp=>$*+,⽵걭⩞{ hh<h&)h&)6h&)h1 6h1 h h1 5h9hCJaJhH<h-Shwh h<5h ht5hv{hh[vWhMmz6 hv{6h[vWhv{6h<h[vWh&)hMmzjhMmzUmHnHu0Z>/01234GHA $ 8a$gdq9$a$gdo8$h^h`a$gdSx$a$gdMmz$a$gd1 $dha$gd $dha$gdMmz#&-./04GHJ/X_cdBMNUtu0hp^h1 @h,h,h,5h,h1 5hNah1 5>*hq9h hq95 hc75hc7h ho85h&)ho85h+hVhSxh@h&)hwh h1 5h h35ho8h1 2ABMNuvrs$a$gdv{gdK~$a$gd`$a$gd` $ & F a$gd&)gd1 $a$gd@ $ a$gdo80OXYbfpqrsXdøwqwqmwqwbwh[0JmHnHuh h0Jjh0JUhjhUhGh`56>*CJaJhGh`6>*CJaJhGhG6>*CJaJhp^hv{OJQJh3CJOJQJ^JaJhK~h3h`h1 hv{hp^hv{@hp^h1 @hp^h`@&(*,.$a$gdv{$a$gd@h]hgd+ &`#$gd(*,.hGhG6>*CJaJhCJaJhh h0J,1h. 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